CAGPO - Adhésion

FORMULAIRE D'ADHÉSION À CAGPO - ACMOO

Vous préfèreriez envoyer votre renouvellement par la poste ? CLIQUEZ ICI pour télécharger le formulaire à remplir.

*Salutation

M. Mme Prof. Dr

*Prénom

*Nom

Fonction

Département

*Organisation

*Téléphone

Télécopieur

*Courriel

*Adresse 1

Adresse 2

*Ville

*Code postal

*Pays/Région

*Province/État

Adresse de facturation

Telle qu’elle apparaît sur votre relevé de carte de crédit

Même que ci-dessus

*Adresse 1

Adresse 2

*Ville

*Code postal

*Pays/Région

*Province/État

Politique de l’ACMOO sur la protection des renseignements personnels

Il est possible que l’ACMOO transmette vos coordonnées à des organismes de lutte contre le cancer et à d’autres organisations qui désirent vous informer de publications ou d’activités de formation sur le cancer que le conseil d’administration a examinées et a jugé pouvoir intéresser nos membres.

*Voulez-vous que vos coordonnées soient transmises de cette façon

Oui Non

PAIEMENT

Tarification d'adhésion

Médecin travaillant à temps plein ou à temps partiel	100 $
Médecin retraité(e)	50 $
Résident(e) en médecin familiale et étudiant(e) dans le domaine médical	Gratuit

*Veuillez sélectionner votre catégorie d'adhésion pour 2021

Médecin (100$) Médecin retraité(e) (50$) Étudiant/résident (0$)

*CAGPO peut fournir vos infomations à d'autres agences et organisations oeuvrant dans le domaine du cancer afin de vous informer à propos d'événements/publications en lien avec le cancer, qui seront évidemment acceptés par la Direction de CAGPO et qui pourrait vous intéresser.

COCHEZ ICI si vous acceptez que nous partagions vos informations

COCHEZ ICI si vous ne souhaitez PAS que vos informations soient partagées

Total

Veuillez sélectionner votre méthode de paiement
(Chèques, Visa et MasterCard sont acceptés)

*Numéro de la carte

*Détenteur de la carte

*Expiration

*Code de sécurité (CVC)

Les transactions par carte de crédit apparaîtront sous AGORA COMMUNICATION sur le relevé du détenteur. Une confirmation vous parviendra dans les jours qui suivent.