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FORMULAIRE D'ADHÉSION À CAGPO - ACMOO
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Salutation
M.
Mme
Prof.
Dr
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Prénom
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Fonction
Département
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Organisation
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Téléphone
Télécopieur
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Courriel
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Adresse 1
Adresse 2
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Ville
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Code postal
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Pays/Région
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Antigua et Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bhutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Centrafrique
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo-Kinshasa
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
El Salvador
Émirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Grèce
Grenade
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Îles Fidji
Iles Salomon
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Norvège
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panamá
Papouasie-Nouvelle Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Qatar
République Dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Vincent et les Grenadines
Samoa
São Tomé-et-Príncipe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad et Tobago
Tunisie
Turkmenistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Vénézuéla
Vietnam
Yémen
Zambie
Zimbabwe
*
Province/État
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Adresse de facturation
Telle qu’elle apparaît sur votre relevé de carte de crédit
Même que ci-dessus
*
Adresse 1
Adresse 2
*
Ville
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Code postal
*
Pays/Région
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Antigua et Barbuda
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bhutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Centrafrique
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo-Kinshasa
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
El Salvador
Émirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Grèce
Grenade
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Îles Fidji
Iles Salomon
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Norvège
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panamá
Papouasie-Nouvelle Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Qatar
République Dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Vincent et les Grenadines
Samoa
São Tomé-et-Príncipe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad et Tobago
Tunisie
Turkmenistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Vénézuéla
Vietnam
Yémen
Zambie
Zimbabwe
*
Province/État
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
*
Date de naissance :
Étape 2 : Questions
*
Depuis combien de temps êtes-vous omnipraticien en oncologie ? (Permanent ou temps partiel)
Veuillez sélectionner
Moins de 2 ans
Entre 2 et 5 ans
Entre 6 et 10 ans
Entre 11 et 19 ans
20 ans et plus
*
Lequel de ces énoncés décrit le mieux votre affiliation avec le Collège des Médecins de Famille du Canada (CMFC) ?
Veuillez sélectionner :
Diplômé
Membre du CMFC
Diplômé et membre du CMFC
Aucun des énoncés ci-dessus
*
Veuillez sélectionner dans quels domaines de l'oncologie vous donnez des soins :
Enseignant aux résidents
Enseignant en médecine
Administration
Traitement systémique
Radiothérapie
Clinique de génétique ou clinique à haut risque
Traitement de l'oncologie pédiatrique
Oncologie chirurgicale
Traitement du cancer gynécologique
Soins hospitaliers
Essais cliniques
Gestion des symptômes / Soins paliatifs
Autre (veuillez spécifier)
*
Spécifiez pour quels types de maladies vous offrez des soins en tant qu'omnipracticien en oncologie. Cochez toutes les options applicables :
Seins
Poumons
Cancer gastro-intestinal
Cancer de la prostate
Tumeurs hématologiques malignes
Pédiatrie
Tête et cou
Peau / Mélanome
SNC
Douleur et Gestion des symptomes
Gynécologie
Gastro-intestinal
Génito-Urinaire
Autre (veuillez spécifier)
*
À l'extérieur de votre travail en tant qu'omnipracticien en oncologie, lesquels de ces activités pratiquez-vous régulièrement ?
Je travaille seulement comme omnipraticien en oncologie
Pratique communautaire familiale
Médecine familiale
Assistance chirurgicale
Pratique clinique
Administration
Enseignement
Gestion des symptômes/ Soins palliatifs
Recherche
Médecine hospitalière
Autre (veuillez spécifier)
*
En supposant que 1.0 FTE (travail à temps complet) est basé sur une semaine régulière de 40 heures, estimez votre temps équivalent pour TOUTES LES ACTIVITÉES MÉDICALES que vous effectuez en tant que physicien, incluant votre travail d'omnipraticien en oncologie. Ce nombre peut être plus élevé que 1.0.
Veuillez sélectionner :
2.0 FTE ou plus
1.9 FTE
1.8 FTE
1.7 FTE
1.6 FTE
1.5 FTE
1.4 FTE
1.3 FTE
1.2 FTE
1.1 FTE
1.0 FTE
0.9 FTE
0.8 FTE
0.7 FTE
0.6 FTE
0.5 FTE
0.4 FTE
0.3 FTE
0.2 FTE
0.1 FTE
*
En supossant que 1.0 FTE (travail à temps complet) est basé sur une semaine de 40 heures, estimez votre temps équivalent pour TOUTES LES ACTIVITÉES MÉDICALES que vous pratiquez en tant qu'omnipraticien en oncologie. SEULEMENT.
Veuillez sélectionner :
2.0 FTE ou plus
1.9 FTE
1.8 FTE
1.7 FTE
1.6 FTE
1.5 FTE
1.4 FTE
1.3 FTE
1.2 FTE
1.1 FTE
1.0 FTE
0.9 FTE
0.8 FTE
0.7 FTE
0.6 FTE
0.5 FTE
0.4 FTE
0.3 FTE
0.2 FTE
0.1 FTE
Étape 1 : Informations Personnels
Étape 3 : Forfait
Politique de l’ACMOO sur la protection des renseignements personnels
Il est possible que l’ACMOO transmette vos coordonnées à des organismes de lutte contre le cancer et à d’autres organisations qui désirent vous informer de publications ou d’activités de formation sur le cancer que le conseil d’administration a examinées et a jugé pouvoir intéresser nos membres.
*
Voulez-vous que vos coordonnées soient transmises de cette façon
Oui
Non
PAIEMENT
Tarification d'adhésion
Médecin travaillant à temps plein ou à temps partiel
100 $
Médecin retraité(e)
50 $
Résident(e) en médecin familiale et étudiant(e) dans le domaine médical
Gratuit
*
Veuillez sélectionner votre catégorie d'adhésion pour 2019
Médecin (100$)
Médecin retraité(e) (50$)
Étudiant/résident (0$)
Étape 2 : Questions
Étape 4 : Paiement
Total
Veuillez sélectionner votre méthode de paiement
(Chèques, Visa et MasterCard sont acceptés)
Veuillez sélectionner
Chèque
MasterCard
Visa
Gratuité
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Numéro de la carte
*
Détenteur de la carte
*
Expiration
MM
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
AA
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
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Code de sécurité (CVC)
Étape 3 : Forfait
Soumettre