CAGPO - Adhésion

FORMULAIRE D'ADHÉSION À CAGPO - ACMOO

*Salutation

M. Mme Prof. Dr

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Telle qu’elle apparaît sur votre relevé de carte de crédit

Même que ci-dessus

*Adresse 1

Adresse 2

*Ville

*Code postal

*Pays/Région

*Province/État

*Date de naissance :

Politique de l’ACMOO sur la protection des renseignements personnels

Il est possible que l’ACMOO transmette vos coordonnées à des organismes de lutte contre le cancer et à d’autres organisations qui désirent vous informer de publications ou d’activités de formation sur le cancer que le conseil d’administration a examinées et a jugé pouvoir intéresser nos membres.

*Voulez-vous que vos coordonnées soient transmises de cette façon

Oui Non

PAIEMENT

Tarification d'adhésion

Médecin travaillant à temps plein ou à temps partiel	100 $
Médecin retraité(e)	50 $
Résident(e) en médecin familiale et étudiant(e) dans le domaine médical	Gratuit

*Veuillez sélectionner votre catégorie d'adhésion pour 2016

Médecin (100$) Médecin retraité(e) (50$) Étudiant/résident (0$)

Total

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(Chèques, Visa et MasterCard sont acceptés)

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